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東京都品川区大井6-20-6
TEL 03-3776-2495
FAX 03-5742-7695
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以後、1868（明治2)年に弾正台巡察、1870(明治3)年に北海道開拓権判事、1871(明治4)年に鳥取県少参事、鳥取藩士として堂々の凱旋です。
1873(明治6)年に一旦退官して野に下り、自由民権運動に身を寄せました。なんと血の気が多いことでしょうか。しかし1875(明治8)年には元老院書記官として呼び戻されました。1877(明治10)年に熊本県大書記官。ここで西南戦争の後始末で業績を上げました。
1878(明治11)年に内務省書記官、1879(明治12)年に高知県知事(県令)、1880(明治13)年に徳島県を高知県から分離独立させて徳島県知事を兼任。そして1881(明治14)年に倒幕志士とし刀を振り回した思い出の深い京の地の、京都府知事（府伊）を拝命しました。このとき北垣国道は、44歳でした。ちなみに申し添えます。当時の知事は、中央の内務大臣が任命する内務省の官吏でした。この状態は大東亜戦争敗戦までつづきました。
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外部の目が必要であると前ブログで書きました。私はその外部の目となることを仕事にしています。
―― 私田邉康雄は、化学プラント設計エンジニアです。正確にいうと「設計エンジニアでした」となります。しかしこの基盤の上にリスク発見力を積み増しました。
―― 化学プラント設計エンジニア力は、三菱化学で自社技術開発を担当し、大河内生産賞の"特賞"を受賞した実績で証明できます。三菱式ブタジエン法1,4-ブタンジオール/テトラハイドロフラン製造プラントです。
―― この基盤にたって三菱化学を定年退職した後、多くの化学プラントを訪問させていただきました。その中には、社団法人日本労働安全衛生コンサルタント会東京支部を通じて承ったプラントがあります。
―― 訪問実績には、日本合成化学工業（水島、大垣、熊本）、三菱化学（筑波、四日市、坂出）、日本石油（麻理布、大阪、根岸、横浜、室蘭、富山、新潟、喜入、志布志）、信越半導体（白川、磯部、福井、武生、犀潟）、ソニーケミカル＆デバイス（鹿沼第一、鹿沼第二、鹿沼第三）、大塚化学（徳島）、大塚薬品（徳島）、バイファ（千歳）、アルプス薬品（飛騨）、住商アグリビジネス（鹿島、大牟田、十勝、釧路）などがありま。小さな工場を入れると数え切れません。
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設備災害に関しては"格別の取り組"みが必要であると前ブログで書きました。
―― リスクの発見力
これがポイントです。
―― 行動災害に関しては「ゼロ災」を叫び「安全々々」と叫ぶことによって低減できます。いわゆる不安全行動をしないようにすればよいのですから。しかし設備災害は、叫んでもだめです。いくら叫んでも設備の劣化は自動的には回復しません。
―― 設備災害に関しては設備の中で進行している劣化等のリスク増大を察知する活動が必要です。この活動にはリスク発見力が大切です。
―― この大切なリスク発見力は、自社だけでは調達できません。限界があるのです。毎日同じものを見ているとそれが当たり前に見えてきます。また昔からやっているので問題はないと思い込んでいます。ですから外部の目が必要です。
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三菱化学水島事業所の関係者の懸命な努力の結果、全身火傷の労災被災者が命を取り止めたことを前ブログにおいて紹介しました。
―― 死亡災害が発生した際の労災等級は最高の14級ですが、これが大きく下がりました。このためでしょうか。警察も監督署も、深い追求はしてきませんでした。
―― 今回の東ソー事故は、死亡災害が発生したのですから、当局の追及は厳しいものがあると予想されます。
―― 事故を発生させてはいけません。特に重篤災害を発生させてはダメです。そして安全々々と叫んでいても、重大災害は防止できません。叫んで防止できる事故葉些細な行動災害だけです。そして化学会社においては、行動災害よりも設備災害による労災の方がはるかに損害が大きいのです。ですから設備災害に関しては格別の取り組みが必要です。
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工場事故が発生しても死者がでないと警察や監督署の扱いは大きく緩和されることを述べました。 三菱化学水島工場もこのことをよく知っていました。そこで全身火傷の被災者を救助することにプロジェクトが編成されました。私も動員されました。
―― 三菱病院で治療をうけました。担当医師は特効薬を米国から取り寄せました。緑濃菌繁殖を制御する薬だそうです。添付されていた説明書は英文でした。医師は英文が得意でなかったので、私が動員されました。私は通訳ガイド、英検一級、科学技術翻訳士です。
―― 翻訳結果を医師に報告しました。そして医師はその薬を使用しました。その結果、被災オペレーターは命をとりとめました。全身火傷の患者が救済されたことは、医者としても大きな実績です。
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―― 死亡者が出なければ事情は緩和されます。事例を上げましょう。
―― 福島原発事故においてあれほど甚大な災害が発生しても、警察の捜査を受けたという話は報道されていません。私は、死亡災害で出ていないからだと考えています。
―― 死亡者どころか、怪我人の発生も報告されていません。死傷病報告書23号様式（休業4日以上）の提出は必要がないようです。ただひとつ、ベータ線による軽度の火傷が発生したようですが、休業4日未満だったようです。24号様式の提出だけで済んだのでしょう。
死亡災害がでるか、でないかによって警察の扱いが天と地ほどの差があるのです。企業はこのことをよく知っています。
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三菱化学水島事業所で全身火傷を被災したオペレーターのことを話しました。さて話はこれからです。全身火傷を被災すると予想されるその後の経過は以下の通りです。
―― ３日乃至１週間苦しんだ末に死亡
これが予想される結果です。
―― 死亡災害が発生すると警察が入ってくることをすでに述べました。まず"業務上過失致死罪"を視野に入れているようです。そして"安全配慮義務違反"は無かったかどうかを調査するようです。
―― 警察だけではありません。労働基準監督署の監督官も警察並みの権限をもって入ってきます。このことも述べました。
―― 調査のの結果、書類送検を受けて有罪者がでる可能性が否定できません。企業としては業務上のミスということで有罪者を出すことは、耐えられません。
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「死亡事故ですから書類送検を受けることは、ある意味では当然」
と前ブログで書きました。
―― これに因んで、私が三菱化学で経験した話を紹介しましょう。も40年以上も前の話です。私は水島事業所の製造二部に勤務していました。ここは合成繊維/合成樹脂原料（モノマー）を製造する部署でした。
―― シクロヘキサンというガソリンのような引火性液体をベンゼンから作る工場でした。この工場では、工程管理のためにベンゼンを定められた時刻に工程からサンプリング（試料採取）していました。
―― ある日オペレーターがいつも通りサンプリングしました。すると静電気で着火しました。そのオペレーターは驚いて転倒しました。火の付いたベンゼンを頭からかぶりました。これにより、オペレーターは全身火傷を負いました。
―― あいにく一人作業でした。助けにくる人はいません。発見された際は、苦しんでいる姿でした。直ちに救急車で病院に運ばれましたが、数日後にお亡くなりになりました。
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前述した森田化学の事故は、私に言わせてもらえれば安全技術の伝承が十分でないが故に発生した初歩的ミスです。しかし予告通りの報告書が出ました。即ち、
「複雑な原因が、複合的、かつ、重層的に発生し、管理者としてはそれを予見できなかった。よって"安全配慮義務"違反はなかった」と。
―― さすがにこのように明言はしていませんが、報告書を丹念に読むことによってこのことが言外に表現されていることが読み取れます。そのように読み取ることのできない人もおられるでしょうが、少なくとも私にはそのように読み取れました。
―― この会社は事故直後に書類送検を受けています。死亡事故ですから、ある意味では当然です。あとは有罪になるかどうかであり、このことが企業にとっては死活問題とも言えるほど、重要なことなのです。そのことに因んだ実例を次のブログで紹介しましょう。
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2009年12月に大阪の森田化学で爆発事故が発生し、社員が何名か亡くなりました。私はただちに原因を推定してブログに発表しました。単純原因は単純な見落としによる"ミス"であることを看破しました。このブログのアーカイブを"森田化学 事故"で検索してください。私の当時の詳細な原因推定が御覧になれます。さて、
―― 単純なミスではありますが、ブログは以下のことばで結びました。即ち、
「事故が発生した直後に原因は○○○○だったと、責任者が直ちに断定したとしても、これは外部には言いにくいものです」と。
―― そして付け加えました。「仮にわかっていたとしても。事故原因究明委員会を設置して、大学教授を招いて調査に参加してもらい、そして結論が『複雑な要因が複合的・重層的に作用しあって発生した事故であり、予見はできなかった』となってほしいものです」と。
―― すくなくとも社長の立場では、こうなってほしいものです。話戻って、
―― これは予告でした。そしてこの予告通りの報告書が2010年5月18日にインターネットで公開されました。思わず苦笑してしまいました。私のブログをフォローしていた生涯現役エンジニア塾の塾生から、「先生の予告通りの報告書がでましたね」と、この人も苦笑しながら告げてくれました。
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―― 私は厚生労働大臣登録の労働安全コンサルタントです。だから、労働基準監督署の監督官等による安全研修を頻繁に受講しています。この研修を通じて監督署の考え方を知りえる立場にあります。
―― 監督官は、日ごろは企業にとって親切な存在ですが、ひとたび労働災害を起こし、"死亡"事故を起こすと、態度が一変します。即ち警察と同じ権限をもつ"怖い"存在に変身します。家宅（工場内）捜索ができます。現場検証できます。ですからその対応が大変です。これを「司法権限をもつ」と表現します。
―― 対応する側は、有罪になることを恐れます。ですから原因調査に当たってありのままをしゃべることは期待できません。ですから調査に時間がかかるのが通例です。
―― 事故発生企業が期待する捜査結果は以下のようなものです。即ち、
「複雑な原因が、複合的、かつ、重層的に発生し、管理者としてはそれを予見できなかった。よって"安全配慮義務"違反はなかった」と。あるいは、
「安全配慮義務を果たそうと努力したものの、不可抗力が働いて事故が発生した」と。
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―― 2007年12月に三菱化学エチレンプラントにおいて高温油の漏洩爆発事故があり、作業員が亡くなりました。事業所長が書類送検を受けて有罪判決をうけました。管理不十分とのことです。
―― 原因は初歩的ミスでした。計器室（コントロールルーム）におけるボタン操作ひとつで、現場の重要な弁が開放になる状態のまま現場の修理工事を実施していたそうです。この状態を放置したまま、不用意にボタンを押してしまいました。このように報道されました。
―― 昔と異なり、今は事故を起こした現場の責任者が、正に"責任"を問われる時代となりました。管理体制の不備という欠陥の責任を問われるのです。
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―― 塩ビ漏洩の直接原因は、ヨーク弁の破壊でした。しかし根本原因は他にありました。タンクからヨーク（轡）弁に至る導管に元弁が設置されてなかったのです。
―― 高圧ガス貯槽ですから、新設時には高圧ガス保安法に従って元弁は設置されていました。ところが使用を重ねるうちに定期修理の際、設備管理の係りの人がこれを撤去したそうです。いわく「長年使用していないから。不要だろう」と。塩ビ重合工場の責任者（課長）はそのことを知りませんでした。
―― このような初歩的ミスを見逃したということで、その課長はは書類送検を受け、その結果有罪になったそうです。
―― 私の知っている限りにおいては、この事件が「責任者が刑事罰を受けた」事例の最初です。それまでは、原因作業に直接従事した作業員だけが処罰されていました。
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原因は塩ビモノマーの漏洩着火が原因だったと昨日（2011年15日）の日経新聞朝刊に載りました。これで思いだしたことがあります。30年程前だったと記憶しますが、やはり塩ビモノマーの漏洩着火です。
―― 信越化学直江津工場の塩ビモノポリマー工場で爆発火災がありました。タンクに受け入れた塩ビモノマーを重合工程に移送しようとした作業員が、ヨーク（くつわ）形ストップ弁を操作しました。その際、ハンドル回しを使用して無理な力をストップ弁に加えました。
―― ストップ弁のヨーク弁部は、その力に耐えきれず破壊しました。その結果、破壊した弁部から大量の塩ビが漏洩しました。
―― 漏洩した塩ビと空気が混合して爆鳴気が漏洩部上空に形成されました。漏洩後何秒か経過したときに静電気によって着火しました。そして大爆発しました。ファイアーボール（火の玉）が発生したのです。ファイアーボールの衝撃波と高熱によって作業員が亡くなりました
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「東ソー塩ビ工場で爆発」｢山口・周南 火災発生、一人死亡｣
これは、昨日（2011年11月14日の日本経済新聞夕刊の見出しです。
「またか」との思いです。
―― 一昨年の12月に森田化学の三フッ化窒素工場での爆発死亡事故、昨年（2010年）の1月に横浜の日本カーリットの高圧釜破裂飛翔事故があい続いて発生しました。これに関してブログをかきました。その際、これらの自己の幼稚性を鑑みて、つぎのように書きました。
「今後もこのような事故が続発するであろう」と。
―― 今日までの間に津波による福島第一原発事故がありました。この事故の、ある一面をみると幼稚性が否めません。見識の高い方々が数多く関与されているにも拘らず、結果を見ると幼稚性が否定できないのです。
―― 今回の東ソー塩ビ工場の事故に関してはまだ原因が発表されていませんが、原因の幼稚性がなければよいと祈念しています。
次のブログにつづきます。
